ERÜ’den Prostat Kanseri Tedavisinde Yerli Ve Milli Tedavi Yöntem: DE-LAP

Erciyes Üniversitesi (ERÜ) Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Abdullah Demirtaş, prostat hastalığı tedavisi hakkında bilgiler verdi. ERÜ olarak prostat kanseri tedavisinde yerli ve milli bir yöntem kullandıklarını belirten Demirtaş, "Bizler Erciyes Üniversitesi'nde 2017 yılından itibaren de laparaskopik radikal prostatektomi kendi geliştirdiğimiz yerli ve milli bir yöntem olan DE-LAP (Demirtaş Erciyes Laparaskopik radikal prostatektomi tekniği) ile yapmaktayız" dedi.

Erciyes Üniversitesi (ERÜ) Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Abdullah Demirtaş, bir açıklama yaparak prostat hastalığı tedavisi hakkında bilgiler verdi.

Prostat kanserinin Dünya Sağlık Örgütü'nün 2018 verilerine göre dünyada ve ülkemizde erkeklerde ikinci en sık görülen kanser türü olduğuna dikkat çeken Demirtaş, " 50 yaş üzeri erkeklerde sık görülür. 50 yaş ve üzeri erkekler kanda PSA testi ve parmakla makattan muayene yaptırarak bu kanser için taramalarını yaptırabilirler. Sonuçlar normal çıkarsa 2 yılda bir kontrol yeterli olacaktır. Ancak ailesinde baba tarafından akrabalarında (baba, ağabey, babasının babası gibi ) prostat kanseri teşhisi olan bireyler yıllık rutin kontrollerini yaptırmalıdır. Kandan bakılan PSA testinde ve/veya parmakla muayenede şüpheli durum tespit edilen hastalarda prostat biyopsisi yapmak gerekli olabilir. Günümüzde prostat biyopsisi daha doğru teşhis konulması için prostata yönelik MR (manyetik rezonans görüntüleme) çekilmesi önerilmektedir. Bu MR da tespit edilen bir kanser odağı olursa buna yönelik biyopsi yapılması son 10 yılda gelişen teknoloji ile mümkün olmuştur. Bizde de kliniğimizde MR hedefli biyopsi yöntemlerinden biri olan MR-ultrason füzyon prostat biyopsi (akıllı prostat biyopsisi) tekniği 2017 yılından beri uygulamaktayız. Ülkemizde bu tanı yöntemini uygulayan az sayıdaki kamu kurumlarından biriyiz. Bu yöntemle yapılan biyopsilerde kanser yakalama oranımız yüzde 48'lere kadar çıkmıştır" dedi.

Prostat kanseri teşhis edildiği zaman nasıl bir yol izleneceği ve tedavi seçenekleri hakkında da bilgiler veren Demirtaş, şunları kaydetti: "Yakalanan kanserde tedaviyi belirlemek için hastanın gerekli tetkikler ile değerlendirilmesi gerekir. Evreleme adı verilen bu süreçte; hekimler kabaca prostat kanserinin, prostat organı içinde mi yoksa vücudun başka bir yerine yayılıp yayılmadığını tespit etmeye çalışırlar. Eğer kanser organa sınırlı ise takip, cerrahi ve ışın tedavileri ön plana çıkar. Ama organ dışına yayılmış ise üroloji dışında başka bölümlerinde (radyasyon onkolojisi, medikal onkoloji, patoloji) yer aldığı konseylerde hasta multidisipliner olarak değerlendirilir ve tedavisi biçimlendirilir. Ama şunu da belirtmekte fayda var PSA testinin günümüzde yaygın olarak kullanılması ile tespit edilen kanserlerin çok büyük oranı organa sınırlı haldeyken yakalanmaktadır. Organa sınırlı hastalık evresinde ise önceden de belirttiğim gibi takip, ışın tedavisi veya cerrahi olarak prostatın çıkarılması gündeme gelir. Takip seçeneğinde hastanın takip protolüne çok sıkı bağlı kalması gerekmektedir. Kontrollerde tekrarlayan MR ve biyopsiler gerekmektedir. Bu tekrarlayan MR ve biyopsilerde kanserin davranışında kötüleşme tespit edilirse hasta küratif tedavi dediğimiz cerrahi veya ışın tedavisine yönlendirilir. Cerrahi tedavi ve ışın tedavisinin kanser tedavisi yönünden başarı oranları birbirine yakındır. Ancak her tedavinin de kendine özgü avantajlı olduğu ve olmadığı tarafları vardır. Bunlar hastalar ile ilgili bölüm hekimleri tarafından anlatılır ve ortak bir karara bağlanır. Ben kendim cerrah olduğum için ışın tedavisinin artılarını ve eksilerini anlatmam çok doğru olmayacaktır. Ancak benim bakış açıma göre Işın tedavisi almış bir hastada ilerleyen zamanlarda kanserin tekrar etmesi durumunda ameliyat gerekirse bu teknik olarak çok zor olmaktadır. Ama ameliyat geçirmiş bir hastada kanserin tekrar etmesi durumunda ışın tedavisi vermenin teknik olarak bir sıkıntısı olmayacaktır. Bu nedenle ben öncelikle genel sağlık durumu ameliyat olmaya uygun kabaca 75 yaşından genç hastalarda cerrahi tedavi seçeneğini önermekteyim.

Son günlerde çok fazla duyulan cerrahi ameliyatla tedavide kapalı ve açık ameliyat şekilleri ve hatta kapalı ameliyatta kullanılan robotik sistemler hakkında da bilgiler veren Demirtaş, "Tahmin edileceği üzere ameliyatlar öncelikle açık yöntemle yapılmaya başlandı. Yani karından kesi yapılarak. Bu yöntem 1980'lerden sonra tüm dünyada, ülkemizde 90 ların ikinci yarısından gelişti ve popüler oldu. Ancak teknolojinin gelişmesi ile laparaskopi dediğimiz kapalı ameliyat yöntemleri gelişti. 90'ların ikinci yarısından sonra dünyada ve 2000'li yıllardan itibaren ülkemizde yaygınlaşmaya başladı. Laparoskopide hastanın karnına 3 yada 5 adet ufak tüplerin girebileceği kesiler yapılır. Bu kesilerden yerleştirilen tüplerle hasta karnı gaz ile şişirilir ve ameliyat hasta başında gerçekleştirilir. laparoskopik ameliyat ile hastanın konforunun ve hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. 2000'li yıllarda teknolojideki gelişmelerin devam etmesi ile birlikte robototik sistemler gelişti. Bu sistemlerde yine laparaskopidekine benzer şekilde hasta karnına ufak kesiler yapılarak çalışma tüpleri yerleştirilir. Bu tüpler içinden robotoik kollar yerleştirilir. Robotik kolları kontrol eden ünitenin başına cerrah geçer ve operasyonu yapar. Güncel ameliyat tekniklerini bu şekilde özetlemek mümkün" diye konuştu.

Hastaların prostat tedavisinde seçmesi gereken tedavi yöntemleri hakkında da tavsiyelerde bulunan Demirtaş, sözlerini şöyle sürdürdü: "Burada bence asıl soru siz hekiminize bu konuda ne kadar güveniyorsunuz? Yani bu tanımlanan ameliyat şekilleri her hastanede standart olarak bulunmuyor. Az önce söz ettiğim gibi kapalı ameliyat sistemleri ve robototik sistemler içerisinde teknoloji barındırmaktadır. Özellikle robotik sistemler maliyet yönünden her hasta ve hastane için ulaşılabilir görünmemektedir. Ülkemizin her şehrinde maalesef robotik sistem bulunmamaktadır. Ama çoğu deneyimli üroloji kliniğinde prostat ameliyatları açık olarak başlamıştır ve sonrasında laparaskopiye geçiş olmuştur. Bu nedenle robotik sistemlere maliyet nedeniyle ulaşmak zor olsa bile laparaskopik kapalı ameliyat yapan merkezlere ulaşılması mümkün olabilir. Bu nedenle hasta olarak tercih edeceğiniz cerrahi teknik hem doktorunuzun tecrübesine hem de seçmiş olduğunuz hastanenin teknik donanımına bakar. Daha detaylandırmadan önce şunu belirtmek isterim ki; radikal prostatektomi adı verilen cerrahide kabaca 3 amaç vardır. Birinci en önemlisi onkolojik olarak yüksek başarı sağlamak yani kanseri tamamen çıkarmak. İkincisi ise prostat dokusu çıkarıldıktan sonra idrar, küçük abdest, tutabilir bir doku onarımı yapabilmek. Prostat dokusu yer olarak mesane adını verdiğimiz sidik kesesi ve idrarımızı tutmaya yarayan kaslar arasında yer alır. Prostat çıkarıldıktan sonra sidik kesesi ve idrar kanalı geri birbirine dikilir. Prostat dokusu çıkarılırken bu dokulara olabildiğince az hasar vermek gerekir. Radikal prostatektomi sonrası ilk zamanlarda hastanın, kontrolsüz veya öksürmekle, hapşırmakla olan idrar kaçırması olabilir. Zamanla idrar tutan kas, ameliyat sonrası yeni duruma alıştıkça idrar kaçırma şiddeti azalacaktır. Prostat kanseri ameliyatı sonrası idrar kontrolü 3-18 ay arası zamanda geri gelmektedir. Radikal prostat cerrahi sonrası hastaların önemli bir kısmında erkeklik fonksiyonunda yani sertleşmede bozukluklar olabilmektedir. Bu ameliyat sonrası üçüncü ve daha az önemli amacımız ise sertleşme fonksiyonunun korunmasıdır. Prostatın her iki yanından giden sinir ağları korunarak sertleşme fonksiyonları korunmaya çalışılır. Ancak bu her hastada yapılması mümkün bir işlem değildir. Çünkü bu sinirleri korunması ile geride tümör dokusu kalma ihtimali varsa bu işlem yapılmaz. Ama uygun hastalarda yapıldığı zaman %30'lara avaran oranlarda sertleşme fonksiyonun başka bir tedaviye ihtiyaç duymadan veya ilaç yardımı ile korunabildiği görülmüştür. Bu üç amacın aynı anda her hastada sağlanması mümkün olmayabilir. Teknolojik gelişmelerin ışığında laparaskopik ve robotik ameliyatlarda yüksek büyütme altında ince diseksiyon yani organın çıkarılması sırasında kibar hareketler ile bu fonksiyonların başarılı şekilde korunabildiği gösterilmiştir. Mevcut güncel magazinsel haberlere bakıldığı zaman robotik cerrahide bu amaçlardaki yüksek başarı oranları vurgulanmaktadır. Robotik cerrahi ile hem hasta hem de cerrah rahat bir operasyon süreci yaşayabilmektedir. Fakat her güzelliğin bir maliyeti olmaktadır. Robotik sistemleri kurmak hastaneler için, robotik ameliyat sırasında gereken robotik kolları alabilmek hastalar için çok maliyetli olmaktadır. Bu nedenle her zaman ulaşılabilir bir yöntem olduğunu düşünmüyorum. Örneğin Kayseri ilimizde robotik cerrahi sistemi bulunmamaktadır. Robotik sistemlerin önemli bir kısmı da özel sektör elinde bulunmaktadır. En yakın sistem Ankara'da vardır. Bu durumda hangi cerrahi tekniğin seçilebileceği durumu birazda hastanın ekonomik gücüne bağlıdır. Öte yandan kanser tedavileri kamu kurumlarında ücretsiz bir şekilde halen yapılmaktadır. Kamu kurumların açık veya elinde imkan bulunan merkezlerde laparaskopik olarak yapılmaktadır. Bizler Erciyes Üniversitesi'nde 90'lı yılların ikinci yarısından itibaren açık ve 2000'li yıllardan beridir de laparaskopik radikal prostatektomi seçeneğini hastalarımıza sunuyoruz. 2017 yılından itibaren de laparaskopik radikal prostatektomi kendi geliştirdiğimiz yerli ve milli bir yöntem olan DE-LAP (Demirtaş Erciyes Laparaskopik radikal prostatektomi tekniği) ile yapmaktayız.

Yeni geliştirdikleri tedavi tekniğinin avantajlarına da dikkat çeken Demirtaş, "Teknolojik gelişmeler ile gelen yeni teknikler uzun vade de bakıldığında eskiye nazaran kanser kontrolünde çok fazla değişiklik yapılmadığı görüldü. Avrupa Üroloji Birliğinin her sene yenilenen Prostat Kanseri Tedavi Kılavuzunun 2020 yılı sayısında açık, laparaskopik ve robotik cerrahi yöntemleri arasında kanser kontrolü, idrar kontrolünün ve sertleşme fonksiyonun korunması anlamında fark olmadığı özellikle vurgulandı (https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/). Aralarındaki tek fark hastanede kalış süresi, hasta konforu ve kan verilmesi gibi farklar. Yani bu ameliyatın asıl amacı olan kanser kontrolünde her iç teknik arasında fark olmadığını belirtmek isterim. Robotik cerrahi ile özellikle idrar kontrolün erken dönemde sağlandığı ve toplamda ise yüzde 95-97 gibi oranlarda sağladığı bildirilmektedir. Bizler geliştirdiğimiz teknik ile kanser kontrolünün yanı sıra özellikle idrar kontrolünde robotik serilerde belirtilenlere benzer bir orana ulaştığımızı gördük. Uluslararası indekslerde taranan Journal of Urological Surgery bilimsel dergisinde yayınladığımız yazımızda (DOI: 10.4274/jus.galenos.2020.3730) kanser kontrol oranımızın %90, 6 ve 12.ayda idrar tutabilen hasta oranlarımızın sırası ile yüzde 88 ve yüzde 92,6 olduğunu raporladık. Sertleşme fonksiyonu açısından baktığımızda sinir koruma işlemi uygulanan hastalarda ek tedavi ihtiyacı olmadan veya ilaçla sertleşme sağlayabildiğimiz hasta oranımız ise %43,5 olduğunu gösterdik. Bu yayınımız ile robotik cerrahide sağlanabilen onkolojik ve fonksiyonel sonuçlara yakın başarı oranları elde ettiğimizi gördük. Sonuç olarak bizlerde elimizde imkânlar çerçevesinde hastalarımıza radikal prostat ameliyatı için en iyi laparaskopik yöntemi sunmaya kendimizi adadık. Maliyet açısından bakıldığında ise robotik cerrahi maliyetinin çok çok aşağısında (yaklaşık onda biri) bu işi yapmış olduk. Erciyes Üniversitesi'nde bu ameliyatı olmak isteyen bir hastanız şu anki mevcut uygulamalar çerçevesinde herhangi bir ameliyat farkı veya malzeme parası ödemek zorunda olmadığını belirtmek isterim. "